Результаты долгосрочных исследований DCCT и EDIC.
Интенсивная инсулинотерапия (ИИ) при сахарном диабете 1 типа (СД1т), целью которой является достижение гликемического контроля и уменьшение риска осложнений, может быть сопряжена с эпизодами тяжелой гипогликемии, оказывающей негативное влияние на центральную нервную систему (ЦНС).
В рамках долгосрочных международных исследований Контроль и Осложнения Диабета (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT, 1983-1993) и Эпидемиология Интервенций и Осложнений при Диабете (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, EDIC, 1994-2005) изучили влияние ИИ на когнитивные функции (КФ). Перед исследователями стояло 3 вопроса:
1) Была ли взаимосвязь между ИИ и отклонениями КФ?
2) Существует ли зависимость между тяжелой гликемией и нарушениями КФ?
3) Влияет ли уровень длительного гликемического контроля на КФ?
Методы и ход исследования
В исследовании DCCT участвовали 1441 пациентов в возрасте 13-39 лет, из которых 711 получали ИИ, а 730 — традиционную инсулинотерапию (ТИ). Начиная с 1993 г все участники находились на ИИ в связи с доказанной ее эффективностью в сокращении осложнений СД1т.
В обсервационном исследовании EDIC приняли участие 1375 больных, из которых в течение 12 лет наблюдались 1144 (85%) пациентов, в том числе 588 — из ИИ-группы и 556 — из ТИ-группы. В ходе исследования DCCT и повторно в 2005 г проводилось исследование КФ с помощью набора 9 тестовых программ.
Из всех тестов было выбрано 24 показателя, имевших наибольшую диагностическую ценность, для которых был подсчитан Z-критерий. В ходе исследования EDIC ежегодно проводили обследование каждого пациента, включая сбор анамнеза, объективный статус, ЭКГ, измерение артериального давления (АД), остроты зрения, лабораторные тесты, в том числе креатинин, гликированный гемоглобин (НbA1с), липидный профиль, экскреция альбумина, оценивали выраженность депрессии (Symptom Checklist-90-Revised), регистрировали эпизоды тяжелой гипогликемии, сопровождавшейся развитием комы и/или судорог.
Результаты
К концу 18-летнего наблюдения пациенты ИИ и ТИ-групп не различались по основным социальным и клиническим показателям, за исключением удельного веса больных с ретинопатией, который был ниже в ИИ-группе (89% против 97%; р<0,001), что отражало преимущетсва ИИ в ходе DCCT-периода.
К концу DCCT исследования в обеих группах средний возраст больных был 27±7 лет, длительность заболевания 6±4 лет, уровень НbA1с 9,0±1,6%, систолическое АД (САД) 113±12 mm Hg в ИИ-группе и 115±12 mm Hg в ТИ-группе, диастолическое АД (ДАД) 72±9 и 73±9 mm Hg, уровень общего холестерина (ОХ) — 177±33 и 174±33 мг/дл, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХЛПНП) — 110±29 и 108±29 мг/дл соответственно; симптомы периферической нейропатии имели 9% и 14% больных соответственно, оценка по шкале депрессии — по 51±10 баллов в обеих группах.
По завершении исследования EDIC аналогичные покзатели были: средний возраст 46±7 в ИИ-группе и 45±7 лет в ТИ-группе, длительность СД1т 24±5 лет в обеих группах, НbA1с — 7,8±1,2% и 7,6±1,2%; САД — 121±14 и 120±14 mm Hg; ДАД — 74±9 mm Hg в обеих группах, при этом 40% больных из каждой группы получали гипотензивную терапию; ОХ — 182±34 и 177±34 мг/дл; ХЛПНП — 109±29 и 106±28 мг/дл, а 45% и 43% пациентов соответственно принимали липидснижающие препараты; симптомы периферической нейропатии выявлялись у 30% больных обеих групп; выраженность депрессии — 49±12 и 49±12 баллов соответственно.
К концу второго периода наблюдения 1 пациет ИИ-группы и 2 — ТИ-группы имели в анамнезе инсульт, у 1 и 4 больных соответственно значительно ухудшилось зрения (счет пальцев), у 7 и 13 — развилась почечная недостаточность. 40% больных имели как минимум 1 эпизод тяжелой гипогликемии.
Всего за 18 лет наблюдения имело место 1355 эпизодов комы или судорог, в том числе 896 случаев у 262 больных ИИ-группы и 459 — у 191 пациента ТИ-группы. Всего умерло 53 больных, в том числе 3 в течение EDIC исследования из-за тяжелой гипогликемии.
Исследование КФ показало, что все показатели у больных обеих групп находились в пределах нормы и не отличались от значений здоровых людей. Ни частота тяжелых гипогликемий, ни предшествующая ИИ или ТИ не влияли на результаты исследования КФ.
Всё же удалось выявить, что более высокий уровень НbA1с был взаимосвязан с умеренным снижением психомоторной продуктивности (р<0,001) и моторной скорости (р=0,001). Кроме того, более выраженная степень депрессии коррелировала с худшим выполнением тестов на обучаемость, краткосрочную память и психомоторную продуктивность.
Исключение из анализа показателей больных, перенесших инсульт, показало, что психомоторная продуктивность была значительно хуже (р=0,002) у пациентов, ранее находившихся на ТИ.
Выводы
Исследование не выявило доказательств нарушения КФ при длительном тщательном наблюдении большой когорты больных СД1т, получавших ИИ, несмотря на относительно высокую частоту тяжелых гипогликемических состояний.
Полученные результаты вовсе не означают, что тяжелая гипогликемия — это безобидное состояние. Хорошо известно, что рецидивы глубокой гипогликемии <1,0 ммоль/л могут вызывать массивную церебральную энергетическую недостаточность с развитием некроза нейронов, а менее тяжелые гипогликемические состояния (2,8-3,6 ммоль/л) сопровождаются преходящим угнетением активности головного мозга, непродолжительными когнитивными дисфункциями и повышенным риском двигательных нарушений.
Результаты проведенного исследования согласуются с литературными данными о том, что уровень гликемического контроля сопряжен с когнитивными отклонениями, о чем свидетельствовали показатели психомоторой продуктивности.
Существенным результатом исследования являются доказательства безопасности ИИ, особенно это важно для детей с подростков с СД1т. Отдаленное наблюдение показало, что ИИ не только не влияет на КФ, но предотвращает развитие ретинопатии, нефропатии, нейропатии и кардиоваскулярных осложнений СД1т.